Crenoterapia sulfurea in O.R.L.

Ringrazio anzitutto il Prof. Massimo Giacchetti, Presidente dell’AMAT che con tanta cortesia mi ha invitato a parlare in questa sede per svolgere un tema di relazione a me tanto caro. E’ giustificato parlare ancora, a distanza di tanti anni, di questo argomento, cioè della terapia medico-termale delle affezioni otorinolaringoiatriche quando in tutta la letteratura si nota un fiorire di monografie e di pubblicazioni relative agli ottimi risultati conseguibili con i trattamenti chirurgici delle affezioni delle prime vie respiratorie, dei seni paranasali, della laringe e delle flogosi acute e croniche dell’orecchio. Credo che questo tema della terapia medica abbia una sua precisa giustificazione, anche se debbo convenire che si tratta di un argomento tuttora in evoluzione, per cui la mia relazione avrà indubbiamente delle zone d’ombra, delle lacune delle reticenze delle quali mi scuso.

Esporrò brevemente quella che è una delle mie "idee fisse" e cioè che la flogosi recidivanti delle mucose delle vie aeree, dell’anello di Valdeyer e della mucosa dell’orecchio medio, non possono essere interpretate e curate da un punto di vista strettamente specialistico, ricorrendo ad interventi chirurgici ripetuti, ma vanno interpretate in senso generale, considerandole cioè come l’espressione locale di una turba generale, che oggi siamo in grado di identificare in una modificazione del sistema immunocorporale, in specie umorale (disgramma globulinemia), come lo dimostrano ricerche anche recenti eseguite nei pazienti della prima e della seconda infanzia. E’ per questo motivo che questi malati vanno anzitutto e soprattutto curati sotto il profilo internistico, ed occorre sempre ricordare di sottoporli di routine a tutte le ricerche immunologiche ed allergologiche, e si deve poi provvedere a curarli con una intensa terapia medica, atta a stimolare e/o a riequilibrare il sistema immunitario del paziente. La mia relazione verterà principalmente su otto condizioni patologiche, che sono poi le principali indicazioni terapeutiche nel campo otoiatrico dei trattamenti termali che traggono vantaggi dalla crenoterapia. Riniti croniche sia atrofiche (compresa l’ozena) che ipertrofiche, catarrali e purulente. Riniti allergiche. Sinusiti croniche catarrali e purulente; esiti di interventi chirurgici sui seni paranasali. Rino-faringiti e faringiti croniche, sia ipertrofiche che atrofiche. Adenoiditi e Tonsilliti (forme per le quali non sia indicato il trattamento chirurgico e per gli esiti insoddisfacenti degli interventi chirurgici) Laringiti croniche ipertrofiche ed atrofiche. Tracheiti e bronchiti croniche catarrali e purulente; broncoectasie, asma bronchiale. Quindi tutte le sindromi Rino-sinuso-bronchiali. Infine le stenosi catarrali della Tuba di Eustachio; timpanosclerosi; le otoree catarrali e purulente croniche tubo-timpaniche e tutte le sordità aggravate da queste forme e gli esiti di interventi di miringo e timpano-plastica. Dall’antichità più remota fino ai giorni nostri la terapia termale ha sempre occupato un posto di rilievo nella storia della medicina e chi ha visitato la vestigia di alcune grandi civiltà del passato no può ricordare con stupita meraviglia gli imponenti complessi termali e le rudimentali maschere inalatorie ritrovate nelle Terme Romane di Efeso. Esculapio ad Epidauro aveva le terme; i medici romani consigliavano cure termali. L’Italia è ricca di acquetermali e nelle Marche ricordiamo le Terme di S. Vittore di Genga, di Acquasanta e di Sarnano.

La crenoterapia rappresenta oggi più di ieri , quando le pratiche terapeutiche erano soprattutto empiriche, un tipo di cura efficace.. In questi ultimi anni le indicazioni si sono andate ampliando con l’affinarsi delle indagini diagnostiche, e con la migliore conoscenza isto-biochimica, immunologica e farmacologica delle proprietà delle acque termali. Dopo l’avvento degli antibiotici, contrariamente a quanto si era prospettato, si è registrato un aumento delle indicazioni proprio del tratto respiratorio. Infatti mentre gli antibiotici ed agli antinfiammatori è deputato il ruolo del trattamento immediato in fase acuta della malattia, alla terapia termale va quello di ripristinare le funzioni lese, di consolidare le guarigioni, di evitare le recidive. La crenoterapia si propone quindi di modificare in modo favorevole le condizioni tessutali ed umorali degli stati infiammatori o disreattivi acuti, cronici e recidivanti della mucosa rino-faringo-laringo-tracheo-bronchiale, della tuba e dell’orecchio medio. Come è noto le acque termali tradizionalmente adoperate nella terapia di questo distretto del nostro organismo, sono principalmente le solfuree ma anche le salsoiodiche e le salsobromoiodiche che come le solfuree, seppure in forma meno attiva, inizialmente possono essere congestionanti ed aumentare la secrezione, poi però esplicano una azione anticatarrale, antisettica, antiflogistica oltre ad una azione simpatico-vagotonica ed antiallergica. Meno conosciute sono le solfato e le solfato-alcalino-terrose, acque dunque di composizione chimica diversa, le quali trovano indicazione elettiva in quadri quanto mai vari nella patologia costituzionale e comunque generale o di organo. E’ curioso constatare come, malgrado l’interesse suscitato in O.R.L., dalla terapia termale solforosa, questa si sia orientata, sino a qualche anno fa, più su un rapporto quantitativo che qualitativo di questo elemento. La possibilità recente di impiegare facilmente le molecole radioattive nelle sperimentazioni su animali, nonché la rapidità e la precisione di queste metodiche hanno permesso di progredire gli studi relativi all’utilizzo dello zolfo sull’organismo ed in particolare a livello delle mucose. La forma aereosolica è la prima ad essere studiata e, per tale motivo, costituisce la parte più importante delle nostre osservazioni. Poiché la mucosa del naso, dei seni paranasali, della faringe, della laringe e quella tracheo-bronchiale hanno caratteristiche istologiche comuni, tratterò le prime 7 condizioni patologiche in forma unitaria, per soffermarmi di più sul trattamento cernoterapico delle ipoacusie cosiddette rinogene.

Le riniti muco-purulente furono l’oggetto delle prime sperimentazioni. Gli adulti e soprattutto i ragazzi presentano in queste affezioni una ostruzione nasale quasi costante con fuoriuscita abbondante di catarro denso, mucoso, sovente colorato ma inodore, bilaterale e senza apprezzabile cefalea. Frequentemente si associano: tosse grassa, note di bronchite e nel caso di uno sviluppo di infezione, una conseguente otite invernale. Inoltre queste riniti croniche catarrali sono la causa di più di una supporazione sinusale ed in particolar modo dei seni etmoidali. In uno stato più avanzato la rinite diviene ipertrofica e più tardi ancora aderente ed ostruttiva. Alla rinoscopia anteriore il turbinato inferiore è ipertrofico, liscio, rosso, quasi a contatto del setto e più tardivamente il turbinato diventa grigio e granuloso, duro ed insensibile alla adrenalina e diventa allora appannaggio del trattamento chirurgico. E’ dunque verso i primi stadi di queste riniti che si svolge favorevolmente l’azione terapeutica del trattamento crenoterapico termale. Voglio mettere infine in rilievo i risultati favorevoli che si ottengono in certe riniti posteriori particolarmente subdole, nelle quali l’impressione di un corpo estraneo retrovelare e la caduta di mucosità nel cavo orale provocano soventi accessi di tosse, nonché spasmi con sforzi dovuti a difficoltà di respirazione. Converrà in questi casi assicurarsi che una sinusite etmoidale cronica non sia la causa della sintomatologia. Ritengo poi necessario insistere sull’importanza di tale terapia nel trattamento di questa angine retro-nasali, al fine di eliminare la causa molto frequente di un gran numero di laringiti catarrali, sub acute o croniche, la cui causa è la continua irritazione del vestibolo laringeo da parte di colate mucose provenienti dall’alto. Fra i diversi tipi di rinosinusite, quelle di natura allergica accertata, devono anzitutto essere trattate con farmaci antistaminici per via orale, ma poi dovranno essere sottoposte al trattamento termale solforoso, perché si è visto che agisce quale desensibilizzante aspecifico della rino-sinusopatia allergica. Nel 1996 Cristalli e Coll. Hanno valutato, in un interessante studio le modificazioni dello striscio nasale in un gruppo di pazienti affetti da flogosi cronica delle vie aeree superiori dopo un ciclo di terapia termale con acque solfureo-solfato-alcalino-terrosa, hanno potuto rilevare che la maggior caratteristica delle acque termali è da ricondursi alle loro proprietà chimiche, ed in particolar modo al contenuto in CO3 e a quello elettrolitico. Essi hanno notato la scomparsa di cellule in fase metaplastica nella totalità dei casi ed anche la generale aumentata rappresentazione di cellule epiteliali ad uno stato avanzato di maturazione che sono indice di un migliorato trofismo della mucosa nasale. Le caratteristiche termiche delle acque utilizzate, indubbiamente condizionano il grado di irrorazione della mucosa, infatti temperature comprese tra i 37,4° ed i 37,7° risultano ottimali nell’induzione di un miglior circolo. Inoltre l’effetto termico del trattamento è sicuramente rafforzato da altri effetti chimico-farmacologici di componenti che possono essere individuati nell’azione della CO-2 e dell’H2S. la CO2 disciolta nel mezzo termale, associata all’effetto parasimpaticotonico della H2S realizza un’iperemia che non è di tipo infiammatorio, ma irroratorio (Nutrizionale), si aprono i cosiddetti "Circuiti di lusso" con l’aumento del flusso arteriolare e del metabolismo e se lo stimolo è ben condotto e sufficientemente protratto può essere indotta una ristrutturazione di microcircolo con neoformazione di capillari idonei a contrastare lo scompenso vascolare e nutrizionale caratteristica delle rinofaringopatie croniche.

L’aumento delle plasmacellule non è immediato in quanto, superata la crisi termale che avviene generalmente intorno al 4°-5° giorno e che è caratterizzata dall’aumento dei neutrofili e dalle secrezioni più ricche di albumina, le plasmacellule aumentano progressivamente dalla fine della cura con un picco in 15° giornata post-crenoterapica. Il generale miglioramento delle condizioni biologiche della unità muco-nasale, ormai obbiettivato da Sauer nel 1988, si traduce certamente nel miglioramento clinico, fine ultimo di ogni terapia. Non mi rimane ora che trattare della terapia termale nella sordità rinogena. Fra le cause più frequenti di sordità rinogena è da annoverare la tubo-timpanite catarrale cronica, nella quale, a fenomeni di tipo trasudativo, essudativo ed infiltrativo, si associano nella cassa timpanica quelli di natura produttiva e cicatriziale caratterizzati dalla organizzazione dell’essudato e dalla trasformazione sclerotica delle parti molli. In queste forme il deficit funzionale è essenzialmente legato alla diminuita elasticità del sistema di conduzione timpano-ossiculare. In minor misura è in causa la stenosi tubarica semplice, nella quale il processo flogistico o allergico o diatesico o meccanico, interessa unicamente la mucosa della tuba, mentre le alterazioni funzionali del sistema di conduzione riconoscono un fattore di natura dinamica, dovuto al disturbo di aereazione nella cassa. La tubo-timpanite catarrale acuta è anche essa responsabile della sordità rinogena temporanea, ma quando si ha compartecipazione del microcircolo della mucosa della cavità timpanica al processo flogistico, o genericamente disreattivo, con la formazione di una raccolta liquida endotimpanica (idrotimpano), l’ipoacusia allora diviene più duratura. In questa evenienza il disturbo funzionale, oltre al difetto di ventilazione, è legato anche alla presenza del liquido e, in maniera minore, alle alterazioni patologiche della mucosa. L’otite media adesiva e la scleroadesiva, rappresentano l’ultimo stadio delle tubo-timpanite catarrale cronica e sono caratterizzate dalla presenza, nella cassa timpanica di briglie cicatriziali che inglobano la catena ossiculare o fissano variamente le strutture timpano-ossiculari fra loro o alle pareti della cassa, creando l’alterata dinamica del sistema trasmissivo. Dal punto di vista funzionale, assume valore predominante la rigidità del sistema di conduzione e quindi l’ipoacusia. La crenoterapia modifica in modo favorevole le condizioni tissutali ed umorali di questi stati infiammatori o disreattivi acuti, cronici o recidivanti della mucosa rinofaringea, della tuba e dell’orecchio medio. L’osservazione che lo zolfo possa esercitare un’azione terapeutica sulla sordità è assai antica. Tura o Bonaventura Castelli (o da Castello) a cui si deve una delle più antiche opere di idrologia "Recepte acque Balnei da Porrecta, sine de Aquis Porrectanis libellus" (Trattato delle proprietà benefiche delle acque di Porretta), nel 11351 scriveva: " …….

L’acqua di Porretta mirabilmente serve e giova a curare tutte le infermità e quelle specifiche di cui spessissimo gli uomini sono afflitti……. Infatti la suddetta acqua toglie il mal di testa, viene incontro a coloro che sono affetti di male agli occhi, mirabilmente recupera l’udito di coloro che ne sono deficenti, allontana il cattivo odore dal naso…" Non mi dilungo su quanti illustri Clinici nel 5-6-7-800 hanno magnificato le proprietà terapeutiche del termalismo, ma, in armonia con quanto fino ad ora accennato ritengo necessaria anche la necessità di selezionare i casi da sottoporre alla crenoterapia al fine di attuarla soltanto in coloro che realmente possano trarne beneficio. Potremo così valorizzare il termalismo quale risorsa di terapia medica di efficacia pressocchè sicura. In Francia 600.000 persone ogni anno effettuano le cure termali in una delle 130 stazioni termali disponibili. Dopo le forme reumatiche, le vie respiratorie costituiscono il secondo gruppo per importanza con circa 200.000 curandi. Il 95% dei curandi sono assistiti dalla Previdenza Sociale.

La cura è prescritta da un medico generico e specialista che compila una speciale cartella. L’accettazione della cura da diritto al paziente al rimborso su due categorie di spese al tasso del 65%: _ le spese di assistenza medica _ le spese dello stabilimento termale. Per i curandi meno agiati è prevista anche una partecipazione alle spese di viaggio e di alloggio. Il rimborso è subordinato ad una durata della cura fissata in 18 giorni. Alcune categorie di curandi possono beneficiare, dopo aver fatto domanda, di una sistemazione in case d’infanzia o in ospedali termali. Questi dati li ho ricavati da uno studio di Darruzet, della facoltà di medicina di Bordeaux, e sta a mettere in luce, in modo indiscutibile, come in Francia si è fermamente convinti dell’efficacia terapeutica del termalismo. Prima di concludere voglio anche ricordare come l’ambiente termale venga considerato ormai da anni, un idoneo centro riabilitativo per le patologie della voce. Concludendo rilevo come oggi, che da più parti si sollecita e si accetta il dato di fatto che la terapia termale non è più da considerare una terapia di lusso, è necessario che ai differenti livelli di responsabilità, si esprima una consapevole volontà realizzatrice di questi trattamenti, che sfruttano quanto la natura stessa ci ha messo a disposizione.